meningokòkinė infèkcija, bakterijų meningokokų (neiserijų) sukeliama infekcija. Sukėlėjas – meningokokas Neisseria meningitidis – gramneigiamas diplokokas. Žinoma mažiausiai 13 Neisseria meningitidis serovariantų, iš jų labiausiai paplitę A, B, C, Y ir W-135 (Lietuvoje dažniau nustatomi B tipo meningokokai, galintys sukelti itin sunkias ligos formas). Vienintelis meningokokinės infekcijos šaltinis yra žmogus. Meningokokinė infekcija endemiškai paplitusi įvairiuose pasaulio regionuose, neretai pasireiškia ir epideminiais protrūkiais (Lietuvoje kasmet registruojamas beveik pastovus susirgimų ir mirčių nuo meningokokinės infekcijos skaičius). Dažniau sergama šaltuoju metų laiku – rudens, žiemos ir pavasario mėnesiais. Infekcija gali pasireikšti įvairiomis formomis: nuo sukėlėjo nešiojimo nosiaryklėje nesant jokių simptomų iki itin sunkių žaibinių formų.
meningokokinės infekcijos sukėlėjas – meningokokas Neisseria meningitidis (3D vaizdas)
Patogenezė
Didžiausią epidemiologinį pavojų kelia besimptomiai meningokokų (užkrato) nosiaryklėje nešiotojai ar žmonės, sergantys labai lengvomis infekcijos formomis (pvz., meningokokiniu nazofaringitu). Jiems liga dažniausiai nenustatoma ir negydoma, bet jie gali užkrėsti aplinkinius. Iš infekuoto asmens meningokokai išsiskiria per kvėpavimo takus, plinta oro lašiniu būdu. Meningokokai mažai atsparūs išorinėje aplinkoje, greitai žūva naudojant įprastas dezinfekcijos priemones, jais dažniau užsikrečiama uždarose patalpose, esant glaudžiam kontaktui (artimam sąlyčiui). Imlumas šiai infekcijai yra visuotinis, tačiau daugumoje atvejų meningokokai plinta nosiaryklėje nesukeldami jokių simptomų. Invazinės meningokokinės infekcijos formos dažniausios ir sunkiausios vaikams iki 3–4 metų, t. p. jaunų suaugusių asmenų uždaruose kolektyvuose (pvz., bendrabučiuose, kariuomenėje). Persirgus invazine meningokokinės infekcijos forma susiformuoja ilgalaikis imunitetas, pakartotini susirgimai yra itin reti.
Užsikrėtus meningokokais jie nuo savaitės iki kelių mėnesių plinta nosiaryklės gleivinėje. Daugumoje atvejų ilgalaikis meningokokų plitimas sužadina gleivinių imuninius mechanizmus, susidaro specifinis imunitetas tam tikram serovariantui; šis imunitetas ilgainiui užkratą sunaikina. Kryžminio imuniteto nesusidaro, todėl galimi pakartotiniai užsikrėtimai kitų serovariantų meningokokais. Kartais tuojau po užsikrėtimo meningokokinė infekcija gali įgauti invazinę infekcijos formą, tam įtakos turi įvairūs rizikos veiksniai: įgimti imuninės sistemos (ypač komplemento sistemos) defektai, virusinės respiracinės infekcijos, imuninės gynybos sutrikimai, stresas, pasyvus rūkymas ir kita.
Vienas pagrindinių meningokokinės infekcijos patofiziologinių mechanizmų yra išplitę kraujagyslių pažeidimai: endotelio nekrozė ir perivaskulinės hemoragijos. Užsikrėtus meningokokais smulkiose kraujagyslėse susidaro daug trombų, kuriems susidaryti sunaudojami tirpieji krešumo faktoriai, todėl suaktyvėja krešumo inhibitoriai, nuslopinama fibrinolizinė sistema, o tai dar labiau skatina trombozę. Šie pakitimai paskatina vieną būdingiausių meningokokinės infekcijos klinikinių požymių – hemoraginį odos bėrimą ir vidaus organų kraujosruvas.
Klinikinės formos
Meningokokinės infekcijos inkubacinis laikotarpis svyruoja nuo 1 iki 10 d., dažniausiai trunka apie 4 dienas. Skiriamos vietinė ir sisteminė (invazinė) meningokokinės infekcijos formos.
Sergant vietine meningokokinės infekcijos forma – meningokokiniu nazofaringitu – būna subfebrilus karščiavimas, minimalūs intoksikacijos požymiai: parausta žiotys ir užpakalinė ryklės sienelė, rijimas tampa kiek skausmingas. Ši forma neturi specifinių klinikinių požymių, todėl diagnozuojama tik atlikus bakteriologinius tyrimus. Kasdienėje praktikoje ji dažniausiai nediagnozuojama, tačiau yra svarbi meningokokinės infekcijos epidemiologijai, nes sergantys asmenys yra infekcijos šaltinis.
Skiriamos 3 pagrindinės sisteminės meningokokinės infekcijos klinikinės formos: meningokokemija (nekomplikuota bakteriemija); sisteminė infekcija su antriniais židiniais, dažniausiai pasireiškianti meningokokiniu meningitu; žaibinė meningokokemija, cirkuliacinis šokas ir išplitusi intravazalinė koaguliacija.
Tipiškas klinikinės meningokokemijos požymis yra hemoraginis bėrimas (kraujosruvos). Rečiau liga pasireiškia makulopapuliniu bėrimu (lygiu odos paraudimu, kurį dengia susiliejantys mazgeliai), apie 5 % meningokokemijos atvejų bėrimų nebūna. Pirmieji bėrimai neretai atsiranda sėdmenų, šlaunų srityje, nors gali būti ir kitur. Nuo kitų bėrimų hemoraginius galima atskirti pagal tai, kad paspaudus jie neišnyksta, arba atlikus vadinamąjį stiklinės mėginį – bėrimo vietą nestipriai paspaudus stikline matoma, kad bėrimas neišblykšta. Bėrimai būna netaisyklingos formos, įvairaus dydžio, kartais jie primena žvaigždėtą dangų, todėl vadinami žvaigždiniu bėrimu. Bėrimo intensyvumas gali būti įvairus. Itin grėsmingas simptomas yra greitas hemoraginio bėrimo plitimas pirmosiomis ligos valandomis. Tai gali būti gyvybei grėsmingos žaibinės meningokokemijos ankstyvieji požymiai. Ligoniui sveikstant išplitusių hemoraginių bėrimų vietose vystosi gilios nekrozės, kurioms gydyti kartais prireikia chirurginio gydymo.
Meningokokinis meningitas gali reikštis kartu su sistemine meningokokemija (meningokokinis sepsis) arba kaip izoliuota ligos forma. Pradžia ūmi, pakyla temperatūra, atsiranda šaltkrėtis, oda blyški. Vyresni vaikai skundžiasi stipriu galvos skausmu, mažesniems vaikams pasireiškia nerimo priepuoliai. Apetitas sutrinka iki visiškos anoreksijos. Ligai progresuojant prasideda vėmimo priepuoliai, po jų ligonio būklė nepalengvėja, vėmimas kartojasi. Po kelių valandų nuo ligos pradžios atsiranda vadinamųjų meninginių simptomų: kaklo raumenų rigidiškumas, standumas. Kūdikiams šie simptomai sunkiai įvertinami, jiems atpažinti naudojamas vadinamasis pakabinimo metodas, kai už pažastų pakeltas kūdikis nepritraukia kojų. Jei dar neužaugęs didysis momenėlis, jis pulsuoja, vėlesnėmis ligos stadijomis, padidėjus intrakranijiniam slėgiui, gali būti išsipūtęs, tačiau jei kūdikis pakartotinai vemia, dėl hipovolemijos (sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio) momenėlis gali būti net įdubęs. Tiek labai karščiuojant, tiek nesmarkiai pakilus kūno temperatūrai galimi traukuliai. Labai vėlyvas meningito požymis – vadinamoji meninginė poza, kai ligonis guli ant šono, atlošta galva, sulenktomis rankomis, kojomis. Ligai progresuojant dirglumą keičia mieguistumas, vangumas, ištinka koma.
Žaibinės meningokokemijos pradžia būna ūmi, atsiranda hemoraginiai bėrimai, jie greitai plinta, susilieja į didelių plotų hemoragijas. Ligonis karščiuoja, temperatūra pakyla iki 39–40 °C. Oda blyški, matomi mikrocirkuliacijos sutrikimai (vadinamoji marmurinė oda). Ši ligos forma itin sunki. Vystantis žaibinei meningokokemijai trombozė ir hemoragijos išplinta odoje, gleivinėse, antinksčių sinusoiduose, inkstų glomeruluose, kartais – plaučiuose. Masyvios kraujosruvos į antinksčius sukelia ūminį antinksčių veiklos nepakankamumą, dar labiau sustiprinantį šoką. Bakterijos, patekusios į smegenų dangalus, dauginasi smegenų skystyje ir voratinkliniame dangale. Ankstyvose proceso stadijose hematoencefalinio barjero struktūros neleidžia imuninei sistemai efektyviai slopinti bakterijų, todėl jos greitai dauginasi. Neutrofilų ir kitų uždegiminių ląstelių patenka į smegenų skystį, jos išskiria citokinus, sukeliančius smegenų dangalų uždegimą. Itin sunkiomis formomis sergantys asmenys miršta pirmąją ligos parą, kartais – net ir po laiku suteiktos intensyvios terapijos.
Diagnostika
Įtarus meningokokinę infekciją pirmiausia atliekamas tyrimas – meningokokų identifikavimas klinikinių bandinių polimerazių grandinių reakcijos (PGR) tyrimu. Tai labai jautrus ir greitai atliekamas tyrimas. Jo privalumas – galimybė identifikuoti meningokokus jau pradėjus antibakterinį gydymą, tačiau PGR tyrimu negalima nustatyti meningokoko tipo. Diagnozei patikslinti atliekami kraujo, smegenų skysčio, rečiau bėrimo nuograndų ar kitos medžiagos pasėliai. Meningokokai labai jautrūs išoriniam aplinkos poveikiui, todėl būtina užtikrinti, kad paimta medžiaga neatšaltų ir kaip galima greičiau būtų pasėjama į pašildytas terpes. Bendrųjų klinikinių tyrimų rezultatai rodo bakterinėms infekcijoms būdingus pakitimus: kraujuje padaugėja leukocitų, tačiau sergant sunkiomis šios infekcijos formomis leukocitų skaičius gali net sumažėti. Padidėja vadinamųjų uždegiminių markerių – CRB (C reaktyviojo baltymo), PCT (prokalcitonino) kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis, Įtariant meningitą atliekama lumbalinė punkcija. Smegenų skysčio slėgis būna padidėjęs, pats skystis atrodo balkšvai drumstas. Tokiais atvejais rekomenduojama nelaukiant kitų smegenų skysčio tyrimų rezultatų nedelsiant pradėti antibakterinį gydymą. Būdinga pleocitozė (padidėjęs leukocitų skaičius smegenų skystyje), vyrauja neutrofilai, ląstelių skaičius siekia tūkstančius kubiniame mililitre. Padaugėja baltymo, sumažėja chloridų, gliukozės, bakterioskopiškai kartais aptinkama ekstraceliuliariai išsidėsčiusių gramneigiamų diplokokų.
Gydymas ir profilaktika
Sunkiomis formomis sergantys pacientai gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, taikoma visas kompleksas intensyviosios terapijos priemonių, antibiotikų terapija. Po masyvių kraujosruvų susidarę nekrozės židiniai gydomi nudegimų ar chirurgijos skyriuose.
Infekcijos židiniuose artimą sąlytį su ligoniu turėjusiems asmenims susirgimo rizika, palyginti su bendrąja populiacija, padidėja iki 500 kartų. Šiems asmenims priskiriami kartu su ligoniu gyvenantys šeimos nariai, vaikų kolektyvų, kur nustatyta susirgimų sistemine meningokokine infekcija atvejų, nariai, asmenys, tiesiogiai kontaktavę su sergančio asmens seilėmis (pvz., bučiuodamiesi, atlikdami dirbtinį kvėpavimą iš burnos į burną). Jiems rekomenduojama kuo greičiau (diagnozavus ligą – geriausia per parą nuo pirmojo ligonio susirgimo) pradėti taikyti antimikrobinę meningokokinės infekcijos chemoprofilaktiką (gydymą antibiotikais). Praėjus 2 savaitėms po pirmojo susirgimo chemoprofilaktika yra visiškai neefektyvi. Su ligoniu bendravusiems jaunesniems nei 12 m. vaikams skiriama vienkartinė antibiotikų injekcija. Suaugusieji ir vyresni vaikai gali išgerti vienkartinę antibiotikų dozę.
Veiksmingiausia profilaktikos forma – skiepijimas. Lietuvoje nuo 2018 05 01 konjuguota meningokoko B vakcina valstybės lėšomis skiepijami kūdikiai nuo 3 mėn. amžiaus. Šia vakcina skiepijami 3, 5 mėn. kūdikiai ir 12–15 mėn. amžiaus vaikai. Dėl sunkios meningokokų sukeltos ligos rizikos rekomenduojama vaikus (ypač iki 5 m.), kurių skiepyti nuo B tipo meningokoko pagal skiepijimų kalendorių nenumatoma, paskiepyti šeimos lėšomis. B meningokoko vakcina apsaugo tik nuo šio tipo sukėlėjo, ji nesukelia kryžminio imuniteto. Kadangi įvairiuose Europos, Šiaurės Afrikos regionuose paplitę kitų tipų meningokokai, keliautojams rekomenduojama papildomai pasiskiepyti ir 4 komponentų konjuguota ACWY meningokoko vakcina.
-meningokokai; meningokokinis meningitas; meningokokemija
3177
3224